整形外科解读9929面部的软组织和骨

面部创伤患者的治疗随着影像学、骨固定技术和显微外科重建技术的应用而不断发展。许多原则的访问，减少和固定不变，但这些原则的应用极大地促进了仪器和接骨术技术的改进。面部创伤仍然是由各种各样的专家治疗，包括整形外科、耳鼻喉科、口腔外科。然而，整形外科医生经过专门的训练来处理创伤患者的所有问题。

初期管理

面部受伤本身很少有生命危险，但都是伤害能量的指标。所有创伤患者的护理重点是算法的初始协议ATLS（高级创伤生命支持）。面部损伤应提醒考官注意气道狭窄、颈椎损伤或中枢神经系统损伤的可能性。

气道

气道狭窄是由于上气道源、异物（包括吸入的牙齿和骨碎片）过度出血或直接喉损伤造成的。通常，颈椎保护的直立定位能改善因失血过多或异物引起的气道功能受损。在场时，异物也可以用手指扫描技术进行机械切除。气道狭窄也可以发生在楼口和舌头失去支持，从粉碎的下颌骨骨折，可以通过简单的下颌联合前方牵引缓解。创伤小组应该通过气管插管确定最终气道保护的低门槛。盲目鼻插管的使用应谨慎进行，因为这种手术会加重鼻和鼻咽出血。此外，管可能无意中放置颅内在使缓和患者颅底骨折。鼻内窥镜或鼻内插管可避免颈椎手术，提高气管插管的安全性。紧急气管切开是喉断裂或无法获得上气道途径插管的不同寻常的环境考虑。在手术室的控制环境下进行气管切开是远远优于任何紧急气管切开或环甲膜切开术（又称环甲膜切开术）；然而，某些情况下需要这种应急程序，应该有进行紧急气管切开或环甲膜切开一个低门槛。对于有严重软组织损伤的患者，在口腔和舌底，尤其是舌底部，即使气道开始稳定，也应有一个控制性临时气管切开术的低门槛。这些损伤在性质上更为普遍，最初会误导，因为可能有轻微的早期症状。然而，在接下来的24到48小时内形成的肿胀可能足以损害气道，这可能导致在不太有利的情况下进行气管切开。

出血

头部的致密的血管和颈部从软组织损伤可以导致大量失血。幸运的是，大多数这些损伤允许充分的机会施加直接压力和控制出血。压力应该准确和直接地应用，因为一些关键的结构可以通过试图避免暴露和曝光不良的出血源而成为间接的受害者。不能用直接压力控制的出血需要填塞。填塞鼻腔通常是有效的，只有很少需要在鼻球囊导管术。这些导管只能阻碍血液进入口咽，它可以更容易地进入肺部。如果出现大出血，首先应紧急气管插管，其次是填塞和直接加压。出血源通常是颈外动脉系统的分支，最适合于血管造影栓塞术。放射科医生经常需要外科医生的帮助来去除填塞物，以便可以识别出血源。此时，在所有显著出血的病例中，血型特异性血液应随时可用。在颈外动脉结扎术是不足够的，是不够的，不会控制其受伤分支的出血，因为强有力的抵押存在，不应该尝试（图29.1）。

中枢神经系统

神经损伤通常与严重的面部创伤有关。创伤数据库的一项回顾性研究发现，孤立性面部骨折患者的头部受伤风险从29%到80%不等，因为骨折累及面部骨骼的更多颅部。然而，在多发性骨折患者中，头部损伤的发生更为均匀，影响到主要创伤中心的66%到89%。识别这些损伤是很重要的，因为面部创伤患者很少死于面部损伤，但可能死于中枢神经系统的相关损伤。大多数面部外伤患者都接受计算机断层（CT）扫描。最普遍接受的神经损伤程度的方法是Glasgow昏迷评分。这就评估了病人在最初评估时的运动、语言和眼睛的开放反应，将病人从最低的3分到最高的15分（表29.1）。图29.1.?栓塞治疗出血。与火器伤下颌骨舌动脉栓塞病人的要求（注意线圈）防止失血过多。节段性缺损与牵引装置治疗。一般认为，伴随性颅脑损伤不是面部骨折修复的禁忌症，如果神经损伤是稳定的，而不是在进化过程中。在急性脑损伤事件，面部骨折修复手术一般是延迟避免与手术有关的液体超负荷，最重要的是，避免神经功能未被发现的下降在全麻期间不能进行临床神经系统检查。一旦中枢神经系统损伤和随之而来的肿胀趋于稳定，一般可以安全地进行面部骨折修复。表29.1Glasgow昏迷等级颈椎骨折也常会导致面部骨折。事实上，美国国家创伤数据库最近的一项研究发现，5%至8%和7%至11%的分离面部骨折的面部多处骨折的情况下将有一个关联的颈椎损伤。对创伤的怀疑和警惕的护理是面部创伤患者护理的关键因素。颈椎的预防措施是强制性的直到脊椎被清除的临床和影像学。对于反应迟钝的患者，颈椎CT扫描是最好的评价，虽然阴性检查不排除不稳定的韧带损伤。这些患者需要额外的检查时的感觉是明确的和可能的屈曲/伸展片或MRI明确评价颈椎。

面部创伤评估

历史

使用充足的缩略词（过敏、药物、过去的保守党、最后一餐、围绕事故的事件）有助于一个完整的创伤史。

头颈检查

彻底的头部和颈部检查以合乎逻辑和一致的方式进行，以避免意外受伤。检查包括皮肤、软组织、神经血管结构和骨骼。最初，肉眼检查能识别皮肤和软组织缺损以及任何暴露的骨骼。接下来，瘀斑及软组织肿胀作为为潜在的损伤和使用有关的损伤发展水平对潜在损伤的怀疑机制的信息。骨性结构应触诊有系统地找出压痛，畸形，或步伐。然而，在面部创伤的急性损伤患者中，面部肿胀严重损害了体格检查，而继发于骨折的面部不对称通常是隐蔽的。另外，由于同时分心的伤害可能难以引起压痛。主试者不应被更令人印象深刻的伤害所误导，忽略一些不明显但可能存在重大的问题。然后测试者仔细评估病人的神经功能缺损，包括三叉神经和面神经。前额、颊部和下唇的感觉障碍应该得到很好的记录，面部神经功能也应该有缺陷。术前未记录的神经损伤可归因于术后介入治疗。撕裂伤，挫伤，和皮肤擦伤的指示可能是神经在风险集中的测试。面部创伤的长期发病率与眼部和眼眶损伤有关。虽然应该有一个低门槛，涉及眼科医生，医生治疗面部外伤应在眼部检查贯通。完整的眼部检查包括对眼部病史、视力、光感和红光感觉、眼球运动、瞳孔检查和结膜和眼睑检查的评估。每只眼睛需要单独评估。口腔检查是必不可少的，尤其是在使缓和病人谁可能有牙齿松动、骨碎片或异物。鉴定和去除假体（如假牙）是必要的。闭塞和／仔细的评估，为颌骨骨折可以导致错牙合畸形。病人能感觉到他们闭塞的微小变化。即使在不寻常的咬伤患者，仔细分析的磨损面可能使外科医生确定是否存在一个潜在的错牙合。正确的面部损伤记录包括病历中的草图和受伤的照片。这些照片可能在继发畸形的治疗证明是无价的，也可以在医疗纠纷的有益。照此，摄影同意书应作为急诊科治疗同意书的一部分获得。

成像

几乎所有面部外伤患者，CT扫描都是成形的，基本上可以诊断所有面部骨折。进行扫描，轴向切割不大于3毫米，从头骨顶部通过下颌骨底部。此外，在复杂的面部创伤情况下，有助于对面部骨骼进行三维解剖，以提供更好的整体定位。CT扫描的一个区域可能不完全是下颌骨。尽管CT对骨折本质上是敏感而特异的，但它并没有提供关于牙齿结构的详细信息。在第二和第三磨牙条件下，下颌角区最为关键。对于根损伤和牙齿的相对位置断裂的信息影响角骨折的规划和处理，以取得最佳的疗效是必要的。关于这些变量的更详细的信息，全景照片是非常有益的。这些X线片评价整个下颌骨，从髁突、在单个图像提供的髁突牙出色的细节。几个缺点存在，虽然。首先，更常用的全景装置需要直立位置和颈椎间隙，虽然某些不太常见的装置允许病人仰卧时进行成像。此外，必须小心解释骨折时仅根据下颌骨的全景片，特别是骨联合和骨旁，这些地区的失真会误导。在这些情况下，下颌骨的补充和提供区域的附加细节全景图像补充前后膜。侧位X线片和/或CT扫描可提供有关地区对联合后的附加信息（图29.2）。

软组织损伤的治疗

准备及麻醉

面部受伤经常涉及受污染的伤口。外科医生最重要的最初责任是将受污染的伤口转化成干净的伤口，然后进行伤口缝合。伤口尽快愈合。虽然面部创伤通常能忍受长达24小时的修复延迟，但伤口打开的时间越长，感染并发症的几率就越大。清洁伤口最好用温和的外科肥皂，用刷子刷洗。更广泛的伤口或大量的污染应该用脉冲灌洗系统冲洗。所有外来碎片在伤口闭合之前都从伤口中取出。充分的清洗通常需要







































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